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從被兄弟科室追要床，到主動(dòng)釋床位信息，重癥學(xué)科醫(yī)生彭振麗歷了10天。這10天中，她感到另一種“度日如年，每天來(lái)自臨床信息太多、太復(fù)，回憶前一天的，就像發(fā)生在幾前一樣。 當(dāng)新型冠狀病毒感染在體內(nèi)遷延多日不，部分患者轉(zhuǎn)向房、ICU，醫(yī)院隨之迎來(lái)重癥高——晚于發(fā)熱門(mén)，卻一樣經(jīng)歷艱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)有各自特點(diǎn)，也相似之處，如打病房?？票趬?、不同專業(yè)背景醫(yī)人員重組上陣等 有公共衛(wèi)生專家分析，隨著病毒異和免疫保護(hù)衰，半年后人群或臨二次感染的風(fēng)。此輪高峰之后重癥人力資源的充、平戰(zhàn)結(jié)合制的建立、普通人于新冠理解的加等仍是待盡的努。 空下來(lái)的ICU病床 12月29日，北京市垂楊柳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)主任彭振麗在科間主動(dòng)問(wèn)，ICU有床了，有新冠癥患者需要來(lái)嗎 繼發(fā)熱門(mén)診“退燒”之后，重癥開(kāi)始走出高峰。 近日，我們?cè)儐?wèn)北京友誼醫(yī)院、京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院北京世紀(jì)壇醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)、北京安貞醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院等家大型綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)、急診或呼吸與危重癥學(xué)科一線醫(yī)生，到了類似的反饋—重癥的救治需下降，情況正在轉(zhuǎn)。 床位的表現(xiàn)最為明顯。 12月中旬，北京垂柳醫(yī)院逐步擴(kuò)容癥床位。彭振麗在的重癥醫(yī)學(xué)科12月19日開(kāi)放收治新冠患者，位很快滿了，每還會(huì)被發(fā)熱門(mén)診兄弟科室追要床；慢慢地，追床消息變少了，到元旦節(jié)前，她開(kāi)主動(dòng)向其他科室問(wèn)，是否需要床。 “我們一開(kāi)始擴(kuò)建了病區(qū)，很收滿，并且不斷床，連保潔阿姨床都被征用過(guò)。在病區(qū)沒(méi)有縮回，床還是滿的，是空床的間隔變了，不像之前那緊張。”北京世壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師臧學(xué)介紹，1月11日晚，該病區(qū)騰出一張床位，到12日下午才被占上而之前只要床位空，立馬有患者住。 在更前線，需要轉(zhuǎn)后方收治危重病人持續(xù)減。 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科主任牟向介紹，之前來(lái)他診求助的病人中有六七成是新冠關(guān)重癥，現(xiàn)在重比例降到了一成下。目前病房沒(méi)空床，但需要收的新患者減少，院內(nèi)部，病區(qū)也再擴(kuò)大。 患者結(jié)構(gòu)的變化，則提常規(guī)診療逐漸恢，疫情影響正在出。 垂楊柳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一共18張病床，除了幾位前期滯留的患，所有病床都在治新冠危重癥。旦之后，彭振麗繼收入了三名非冠相關(guān)患者，兩為手術(shù)后，一人心梗。 北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任兼醫(yī)務(wù)處副長(zhǎng)劉壯告訴我們近一周來(lái)，該院診患者中重癥病變化不明顯，但因構(gòu)成出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)”。2-3周之前，新冠感染相重癥患者占比在成左右，最近，2/3的患者是因其他專科問(wèn)題就，如冬季常見(jiàn)的性呼吸系統(tǒng)疾病性加重、心腦血疾病、外科急癥，與新冠感染沒(méi)直接關(guān)系。根據(jù)際情況及春節(jié)因，該院計(jì)劃逐步化調(diào)整病床分布構(gòu)，適時(shí)關(guān)閉應(yīng)病房和一部分臨改造的監(jiān)護(hù)病房 當(dāng)減員遇上增床，一線的重癥鏖 “病毒傳播速度太快，導(dǎo)致伯服量群幾乎同時(shí)感染病程一致性比較，求醫(yī)需求集中”回顧“首次沖”下的重癥救治況時(shí)，牟向東分，由于疾病發(fā)展律，相比發(fā)熱、診，重癥的高峰有滯后。大部分在經(jīng)歷短暫的發(fā)和癥狀后好轉(zhuǎn)，部分人的病變逐從上呼吸道下行出現(xiàn)肺炎。典型狀包括持續(xù)發(fā)熱胸悶氣短、呼吸難，這些人群發(fā)為重癥病例，開(kāi)向病房、ICU集中。 為應(yīng)對(duì)激增的重癥就診需求醫(yī)療資源與制度集調(diào)整，一線經(jīng)了一番鏖戰(zhàn)。 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)短時(shí)間迅速擴(kuò)容重癥資擴(kuò)容，擴(kuò)病區(qū)、床位、增設(shè)備。 通過(guò)?？艻CU升級(jí)為綜合ICU、監(jiān)護(hù)床位轉(zhuǎn)化為ICU等方式，垂楊柳醫(yī)院開(kāi)放了77張ICU床位；北京友誼醫(yī)院整合急診、呼吸科、急病房、心內(nèi)監(jiān)病房及重癥醫(yī)學(xué)資源，共設(shè)置77張綜合重癥監(jiān)護(hù)位，同時(shí)對(duì)各專監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了整，全院綜合及科重癥監(jiān)護(hù)床位到185張，救治設(shè)備增加了40%。 打通?？拼参怀蔀槠毡樽龇?。楊柳醫(yī)院、北京陽(yáng)醫(yī)院等設(shè)置了合病區(qū)收治新冠者；清華長(zhǎng)庚醫(yī)開(kāi)放了幾乎所有室床位，針對(duì)新患者單獨(dú)設(shè)置診區(qū)域、實(shí)行分級(jí)類收治，譬如病較為危重、需要管上機(jī)的患者，入呼吸科、ICU等病區(qū)，對(duì)于合其他疾病的患者收入相應(yīng)專科診等。 硬件設(shè)備易于擴(kuò)容，重癥醫(yī)的人力資源仍然限，事實(shí)上，重醫(yī)學(xué)科與發(fā)熱、診一樣，一度面嚴(yán)重的非戰(zhàn)斗性員。 彭振麗所在科室共有10名醫(yī)生和33名護(hù)士，即便醫(yī)務(wù)人員在時(shí)嚴(yán)密防護(hù)，只家人發(fā)生社會(huì)面染，回家后也難一“陽(yáng)”。12月7日晚上，科室里出現(xiàn)了第一名“招”的護(hù)士，之，其余人也陸續(xù)下。12月19日新收第一個(gè)新冠人時(shí)，醫(yī)生們一分陽(yáng)了、一部分出支援。12月21日組建了重癥臨時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，14名醫(yī)生中，有8人是其他專業(yè)的同。 頭一周是最艱難的時(shí)刻。人手缺、青黃不接，患者不能沒(méi)人管有的醫(yī)生沒(méi)完全復(fù)便返崗工作，來(lái)查出肺炎，才開(kāi)崗位治療；有醫(yī)生家中八十多父母病了，不愿請(qǐng)假，單位和家兩頭兼顧……彭麗一直沒(méi)“中招，就一直沒(méi)歇著不斷有新患者收，工作量激增。 “信息量太大了過(guò)一天像過(guò)了一月，昨天和前天生的事情，就像兩三個(gè)禮拜前發(fā)的，非常遙遠(yuǎn)，另一種度日如年感覺(jué)?！彼袊@ 人手緊缺的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇過(guò)人員交叉整合成立院級(jí)專家組全員培訓(xùn)等制度行資源調(diào)配和補(bǔ)。 垂楊柳醫(yī)院采取了重癥隊(duì)伍重的方式，重癥醫(yī)科以1名ICU醫(yī)生、1名內(nèi)科醫(yī)生、1名外科醫(yī)生為固定組合，成立4個(gè)小組，負(fù)責(zé)一任務(wù)；二線和三為高年資ICU醫(yī)生，帶小組、管人。每天早上，線醫(yī)生帶上所有組查房，下班前病例集合討論，保重癥救治的專性，如此實(shí)現(xiàn)1個(gè)醫(yī)生看護(hù)2至3名重癥患者的醫(yī)患比。 友誼醫(yī)院采取了內(nèi)外科“結(jié)子”的方式，建聯(lián)合收治和轉(zhuǎn)診度。如ICU與同一樓層的泌尿外結(jié)對(duì)、心內(nèi)科與管外科結(jié)對(duì)。外病房中收治的一分肺炎患者，結(jié)的內(nèi)科醫(yī)生定期去查房指導(dǎo)，制診療方案，跟蹤情進(jìn)展。結(jié)對(duì)科之間，根據(jù)病情重流轉(zhuǎn)換人。病較重，可轉(zhuǎn)至內(nèi)或監(jiān)護(hù)病房，病平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回外。 在非ICU醫(yī)生也加入重癥救的背景下，不少院成立了院級(jí)專組。作為本院專組成員，牟向東日要參與重點(diǎn)病的會(huì)診，高峰期一天會(huì)診四五十、看一下午，直最近，需要會(huì)診病例才減少到了來(lái)個(gè)。 好轉(zhuǎn)的與滯留的 12月29日，彭振麗的病區(qū)里轉(zhuǎn)出了一位癥新冠患者，元節(jié)后，又開(kāi)始有冠重癥患者病情轉(zhuǎn)陸續(xù)轉(zhuǎn)出。 隨著病情好轉(zhuǎn)，一分患者離開(kāi)ICU病房，一部分仍在ICU監(jiān)護(hù)治療，病情逐漸穩(wěn)定 一位12月21日收入彭振麗病的六十多歲男性者，剛來(lái)時(shí)氧合數(shù)低于100mmHg（正常為＞300mmHg），醫(yī)務(wù)人員借助高量氧療、激素、凝藥物、俯臥位氣等手段穩(wěn)定了情，現(xiàn)在患者氧恢復(fù)到200mmHg，肺部炎癥正在吸收。 “對(duì)他沒(méi)有采取有創(chuàng)通支持治療，而是了最小的干預(yù)措，以爭(zhēng)取更好的后。他本人的依性很好，能走到一步我們很欣慰”彭振麗說(shuō)。干越多，患者后期生呼吸機(jī)相關(guān)肺、ICU獲得性無(wú)力等風(fēng)險(xiǎn)隨之增，未必是好事；這名患者，醫(yī)務(wù)員采取無(wú)創(chuàng)的方，同時(shí)每小時(shí)嚴(yán)監(jiān)護(hù)其生命指征隨時(shí)調(diào)整治療方，成功救了回來(lái)病房里還有兩個(gè)十多歲的患者，近復(fù)查炎癥指標(biāo)胸部CT，也看到了肺部炎癥的改。 也有病情恢復(fù)不理想的滯留患。 肺部是氧氣進(jìn)入人體的重要途。當(dāng)肺部出現(xiàn)問(wèn)，人體發(fā)生缺氧各器官都會(huì)受到響。離不開(kāi)ICU的患者，有的肺炎癥嚴(yán)重、氧合善很慢，無(wú)法撤呼吸機(jī)，需要醫(yī)人員通過(guò)各種手控制并發(fā)癥，等患者肺部改善的一天。 這并不容易。劉壯介紹，院重癥監(jiān)護(hù)病房，隨著年紀(jì)較輕患者轉(zhuǎn)出，剩下患者有三個(gè)特點(diǎn)高齡（平均80歲以上）、合并一或幾種以上的慢基礎(chǔ)疾病、病毒染導(dǎo)致兩個(gè)或兩以上的器官功能傷，這意味著治難度大、時(shí)間長(zhǎng) “現(xiàn)在留下的、轉(zhuǎn)來(lái)的病例柢山病確實(shí)復(fù)雜難治。比起來(lái)，第一波人還算是輕的，些都不需要上呼機(jī)，俯臥位即可善缺氧。”臧學(xué)也說(shuō)。 他分享了目前病房中的三病例?；颊逜曾輾轉(zhuǎn)多家公立私立院，新冠轉(zhuǎn)陰，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)了肺炎、肺炎雷伯菌敗血癥—一種常見(jiàn)的多重藥菌，轉(zhuǎn)入時(shí)呼衰竭、循環(huán)衰竭目前升壓藥已經(jīng)掉，但還插管上；患者B近期從外省轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)，轉(zhuǎn)途中出現(xiàn)嚴(yán)重休，缺血缺氧，意不清，四肢軟癱患者C也是外地轉(zhuǎn)運(yùn)患者，腦梗，氣管切開(kāi)，各器功能尚能維持，同樣意識(shí)不清。 在ICU中，醫(yī)生最擔(dān)心的一是多耐藥菌的獲得性染，一個(gè)是后期多器官功能衰竭這些實(shí)際上已不純是新冠救治的題。重癥患者遠(yuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，面臨疾病進(jìn)展但以獲得專業(yè)監(jiān)護(hù)治的風(fēng)險(xiǎn)。 控制原發(fā)病及病原體染、糾正器官衰、讓免疫系統(tǒng)盡恢復(fù)、爭(zhēng)取脫機(jī)會(huì)……ICU病房中，醫(yī)患仍有關(guān)待闖。 戰(zhàn)斗結(jié)束了嗎？ 具體的病例之外，另一個(gè)到關(guān)注的問(wèn)題是基于“首輪沖擊下醫(yī)療資源所承壓力的情況，未一段時(shí)間，重癥治是否仍需繃緊經(jīng)，以應(yīng)對(duì)未來(lái)能發(fā)生的病毒變及二次感染？ “二次感染病情嚴(yán)程度會(huì)有所下降應(yīng)當(dāng)不會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)的情況，但醫(yī)療統(tǒng)仍然要密切觀、做好準(zhǔn)備，尤是做好急診、呼、重癥的學(xué)科建?！蹦蚕驏|說(shuō)。 重癥人才缺口一存在。 根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《重醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管指南（試行）》重癥醫(yī)學(xué)科必須備足夠數(shù)量、受專門(mén)訓(xùn)練、掌握癥醫(yī)學(xué)的基本理、基礎(chǔ)知識(shí)和基操作技術(shù)，具備立工作能力的醫(yī)人員。其中醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床數(shù)之比應(yīng)為3:1以上。劉壯介紹國(guó)內(nèi)重癥專業(yè)學(xué)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示即便是很多大城，醫(yī)生和護(hù)士的數(shù)配置也很難達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。這一狀有多重原因，方面，相比其他科，重癥醫(yī)學(xué)本還是一個(gè)年輕的科，醫(yī)生和研究導(dǎo)師人數(shù)少，人梯隊(duì)建設(shè)還需要斷完善；另一方，重癥醫(yī)學(xué)科的生需要同時(shí)掌握、外、婦、兒、醉、藥學(xué)等各專的醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)成本高，培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)，競(jìng)爭(zhēng)壓力大導(dǎo)致選擇重癥專的醫(yī)學(xué)生和最終守在這一專業(yè)的才相對(duì)較少。 “床位和設(shè)備容易得，但有重癥專能力和經(jīng)驗(yàn)的人數(shù)量有限，而最治療的轉(zhuǎn)歸，靠是專業(yè)人員。人培養(yǎng)是長(zhǎng)期工程這個(gè)專業(yè)工作強(qiáng)大、收入不高、引力不強(qiáng)，人才失比較常見(jiàn)。想吸引更多人從事癥專業(yè)，要提高線醫(yī)務(wù)人員的待?！迸碚覃愐蔡?了同樣的問(wèn)題。 劉壯表示，將一非重癥專業(yè)醫(yī)生養(yǎng)為可獨(dú)立值班ICU醫(yī)生，需要數(shù)年的時(shí)間。從急的角度，通過(guò)期培訓(xùn)傳授基本重癥理念和基本術(shù)，是一種不錯(cuò)替代選擇。為了對(duì)就醫(yī)高峰而在院內(nèi)開(kāi)展的重癥治全員培訓(xùn)，日應(yīng)當(dāng)會(huì)長(zhǎng)期保持 彭振麗認(rèn)為，重癥救治要形成常化，確保出現(xiàn)就高峰時(shí)具備隨時(shí)轉(zhuǎn)化的床位和人。該院近期出臺(tái)政策，醫(yī)生在晉中、高級(jí)職稱時(shí)需要在發(fā)熱、急、ICU等專業(yè)進(jìn)行3-6個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高急重癥救治能力。醫(yī)療質(zhì)量控制方，非重癥專業(yè)的生要通過(guò)培訓(xùn)提急危重癥患者病評(píng)估識(shí)別能力，床診療要進(jìn)一步化、規(guī)范化，相工作也在持續(xù)進(jìn)中。 “通過(guò)這次經(jīng)歷，醫(yī)務(wù)人員新冠病毒的了解從知識(shí)層面上升了臨床經(jīng)驗(yàn)的層，我相信未來(lái)應(yīng)突發(fā)事件，能力定更強(qiáng)了。”她。 重癥是拯救生命的最后一道防。而加固“第一防線”、減少患進(jìn)展為重癥，也可以做出的努力臧學(xué)峰介紹，針病毒感染，越早對(duì)性抗病毒，重的概率就會(huì)越低如果相關(guān)藥物在區(qū)可以獲得，患在門(mén)急診可得到時(shí)規(guī)范的評(píng)估治，有利于重癥化降低。 劉壯提醒，從普通市民的度，新冠病毒感實(shí)施“乙類乙管不是徹底放開(kāi)、到疫情之前，市仍然要加強(qiáng)防護(hù)識(shí)，戴口罩、勤手，家里人出現(xiàn)疑癥狀時(shí)，盡可做好家庭內(nèi)部隔措施。他在臨床發(fā)現(xiàn)，有的患者情遷延十多天才擇就醫(yī)，可能錯(cuò)最佳治療時(shí)機(jī)。出現(xiàn)發(fā)熱或其他疑癥狀，持續(xù)3日以上不緩解或逐加重，尤其當(dāng)老病情反復(fù)，或指氧檢測(cè)低于93%，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診 新京報(bào)記者戴軒