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從被兄弟科室追著床，到主動(dòng)釋放床信息，重癥醫(yī)學(xué)科生彭振麗經(jīng)歷了10天。這10天中，她感到另一種“度日年”，每天來(lái)自臨的信息太多、太復(fù)，回憶前一天的事就像發(fā)生在幾周前樣。 當(dāng)新型冠狀病毒感染在人體內(nèi)遷多日不愈，部分患轉(zhuǎn)向病房、ICU，醫(yī)院隨之迎來(lái)重癥峰——晚于發(fā)熱門(mén)，卻一樣經(jīng)歷艱難醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)有自特點(diǎn)，也有相似處，如打通病房專壁壘、將不同專業(yè)景醫(yī)務(wù)人員重組上等。 有公共衛(wèi)生專家分析，隨著病毒異和免疫保護(hù)衰減半年后人群或面臨次感染的風(fēng)險(xiǎn)。此高峰之后，重癥人資源的補(bǔ)充、平戰(zhàn)合制度的建立、普人對(duì)于新冠理解的深等仍是待盡的努。 空下來(lái)的ICU病床 12月29日，北京市垂楊柳醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)科主任彭麗在科室間主動(dòng)問(wèn)ICU有床了，有新冠重癥患者需要來(lái)？ 繼發(fā)熱門(mén)診“退燒”之后，重癥也始走出高峰。 近日，我們?cè)儐?wèn)了北京誼醫(yī)院、北京清華庚醫(yī)院、北京世紀(jì)醫(yī)院、北京大學(xué)第醫(yī)院、北京安貞醫(yī)、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等家大型綜合醫(yī)院的癥醫(yī)學(xué)、急診科或吸與危重癥醫(yī)學(xué)科線醫(yī)生，得到了類的反饋——重癥的治需求下降，情況在好轉(zhuǎn)。 床位的表現(xiàn)最為明顯。 12月中旬，北京垂楊醫(yī)院逐步擴(kuò)容重癥位。彭振麗所在的癥醫(yī)學(xué)科于12月19日開(kāi)放收治新冠患者，床位很快猾褱了每天還會(huì)被發(fā)熱門(mén)等兄弟科室追要床；慢慢地，追床的息變少了，到了元節(jié)前，她開(kāi)始主動(dòng)其他科室詢問(wèn)，是需要床位。 “我們一開(kāi)始擴(kuò)建了病區(qū)很快收滿，并且不加床，連保潔阿姨床都被征用過(guò)。現(xiàn)病區(qū)沒(méi)有縮回來(lái)，還是滿的，但是空的間隔變長(zhǎng)了，不之前那么緊張?！?京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥學(xué)科副主任醫(yī)師臧峰介紹，1月11日晚，該病區(qū)騰出了張床位，到12日下午才被占上，而之只要床位一空，立有患者入住。 在更前線，需要轉(zhuǎn)后方治的危重病人持續(xù)少。 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科主任牟向東介，之前來(lái)他門(mén)診求的病人中，有六七是新冠相關(guān)重癥，在重癥比例降到了成以下。目前病房有空床，但需要收的新患者減少，醫(yī)內(nèi)部，病區(qū)也不再大。 患者結(jié)構(gòu)的變化，則提示常規(guī)診逐漸恢復(fù)，疫情影正在淡出。 垂楊柳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一18張病床，除了幾位前期滯留的患者所有病床都在救治冠危重癥。元旦之，彭振麗相繼收入三名非新冠相關(guān)患，兩人為手術(shù)后，人為心梗。 北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任兼醫(yī)務(wù)處副處劉壯告訴我們，近周來(lái)，該院急診患中重癥病例變化不顯，但病因構(gòu)成出了“反轉(zhuǎn)”。2-3周之前，新冠感染關(guān)重癥患者占比在成左右，最近，有2/3的患者是因其他專科問(wèn)題就醫(yī)，如季常見(jiàn)的慢性呼吸統(tǒng)疾病急性加重、腦血管疾病、外科癥等，與新冠感染有直接關(guān)系。根據(jù)際情況及春節(jié)因素該院計(jì)劃逐步優(yōu)化整病床分布結(jié)構(gòu)，時(shí)關(guān)閉應(yīng)急病房和部分臨時(shí)改造的監(jiān)病房。 當(dāng)減員遇上增床，一線的重癥戰(zhàn) “病毒傳播速度太快，導(dǎo)致大量人幾乎同時(shí)感染，病一致性比較高，求需求集中?！被仡?首次沖擊”下的重救治情況時(shí)，牟向分析，由于疾病發(fā)規(guī)律，相比發(fā)熱、診，重癥的高峰略滯后。大部分人在歷短暫的發(fā)熱和癥后好轉(zhuǎn)，少部分人病變逐漸從上呼吸下行，出現(xiàn)肺炎。型癥狀包括持續(xù)發(fā)、胸悶氣短、呼吸難，這些人群發(fā)展重癥病例，開(kāi)始向房、ICU集中。 為應(yīng)對(duì)激增的重癥診需求，醫(yī)療資源制度密集調(diào)整，一經(jīng)歷了一番鏖戰(zhàn)。 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)短時(shí)間迅速擴(kuò)容重癥資源容，擴(kuò)病區(qū)、增床、增設(shè)備。 通過(guò)專科ICU升級(jí)為綜合ICU、監(jiān)護(hù)床位轉(zhuǎn)化為ICU等方式，垂楊柳醫(yī)院開(kāi)放了77張ICU床位；北京友誼醫(yī)院整合了診、呼吸科、應(yīng)急房、心內(nèi)監(jiān)護(hù)病房重癥醫(yī)學(xué)科資源，設(shè)置77張綜合重癥監(jiān)護(hù)床位，同時(shí)對(duì)專科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行調(diào)整，全院綜合及科重癥監(jiān)護(hù)床位達(dá)185張，救治設(shè)備增加了40%。 打通專科床位成為普做法。垂楊柳醫(yī)院北京朝陽(yáng)醫(yī)院等設(shè)了綜合病區(qū)收治新患者；清華長(zhǎng)庚醫(yī)開(kāi)放了幾乎所有科床位，針對(duì)新冠患單獨(dú)設(shè)置診療區(qū)域實(shí)行分級(jí)分類收治譬如病情較為危重需要插管上機(jī)的患，收入呼吸科、ICU等病區(qū)，對(duì)于合并其他疾病的患者，入相應(yīng)?？圃\區(qū)等 硬件設(shè)備易于擴(kuò)容，重癥醫(yī)護(hù)的解說(shuō)力源仍然有限，事實(shí)，重癥醫(yī)學(xué)科與發(fā)、急診一樣，一度臨嚴(yán)重的非戰(zhàn)斗性員。 彭振麗所在科室共有10名醫(yī)生和33名護(hù)士，即便醫(yī)務(wù)人員在崗時(shí)嚴(yán)密護(hù)，只要家人發(fā)生會(huì)面感染，回家后難逃一“陽(yáng)”。12月7日晚上，科室里出現(xiàn)了第一名“中”的護(hù)士，之后，余人也陸續(xù)倒下。12月19日新收第一個(gè)新冠病人時(shí)，醫(yī)們一部分陽(yáng)了、一分外出支援。12月21日組建了重癥臨時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，14名醫(yī)生中，有8人是其他專業(yè)的同事。 頭一周是最艱難的時(shí)。人手緊缺、青黃接，但患者不能沒(méi)管。有的醫(yī)生沒(méi)完康復(fù)便返崗工作，來(lái)查出肺炎，才離崗位治療；有的醫(yī)家中八十多歲父母了，不愿意請(qǐng)假，位和家庭兩頭兼顧…彭振麗一直沒(méi)“招”，就一直沒(méi)歇，不斷有新患者收，工作量激增。 “信息量太大了，過(guò)天像過(guò)了一個(gè)月，天和前天發(fā)生的事，就像是兩三個(gè)禮前發(fā)生的，非常遙，是另一種度日如的感覺(jué)?！彼袊@ 人手緊缺的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇夫諸過(guò)員交叉整合、成立級(jí)專家組、全員培等制度進(jìn)行資源調(diào)和補(bǔ)充。 垂楊柳醫(yī)院采取了重癥隊(duì)伍組的方式，重癥醫(yī)科以1名ICU醫(yī)生、1名內(nèi)科醫(yī)生、1名外科醫(yī)生為固定合，成立4個(gè)小組，負(fù)責(zé)一線任務(wù)；二和三線為高年資ICU醫(yī)生，帶小組、管病人。每天早上，線醫(yī)生帶上所有小查房，下班前對(duì)病集合討論，確保重救治的專業(yè)性，如實(shí)現(xiàn)1個(gè)醫(yī)生看護(hù)2至3名重癥患者的醫(yī)患配比。 友誼醫(yī)院采取了內(nèi)外科“結(jié)子”的方式，建立合收治和轉(zhuǎn)診制度如ICU與同一樓層的泌尿外科結(jié)對(duì)、內(nèi)科與血管外科結(jié)。外科病房中收治一部分肺炎患者，對(duì)的內(nèi)科醫(yī)生定期去查房指導(dǎo)，制定療方案，跟蹤病情展。結(jié)對(duì)科室之間根據(jù)病情輕重流轉(zhuǎn)人。病情較重，可至內(nèi)科或監(jiān)護(hù)病房病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回科。 在非ICU醫(yī)生也加入重癥救治背景下，不少醫(yī)院立了院級(jí)專家組。為本院專家組成員牟向東每日要參與點(diǎn)病例的會(huì)診，高期時(shí)一天會(huì)診四五例、看一下午，直最近，需要會(huì)診的例才減少到了十來(lái)。 好轉(zhuǎn)的與滯留的 12月29日，彭振麗的病區(qū)里轉(zhuǎn)出一位重癥新冠患者元旦節(jié)后，又開(kāi)始新冠重癥患者病情轉(zhuǎn)陸續(xù)轉(zhuǎn)出。 隨著病情好轉(zhuǎn)，一部分者離開(kāi)ICU病房，一部分仍然在ICU監(jiān)護(hù)治療，病情逐穩(wěn)定。 一位12月21日收入彭振麗病區(qū)的六十多歲男性者，剛來(lái)時(shí)氧合指低于100mmHg（正常為＞300mmHg），醫(yī)務(wù)人員借助高流量氧療、素、抗凝藥物、俯位通氣等手段穩(wěn)定病情，現(xiàn)在患者氧恢復(fù)到200mmHg，肺部炎癥正在吸收。 “對(duì)他沒(méi)有采取有創(chuàng)通氣支持治，而是用了最小的預(yù)措施，以爭(zhēng)取更的預(yù)后。他本人的從性很好，能走到一步我們很欣慰。彭振麗說(shuō)。干預(yù)越，患者后期發(fā)生呼機(jī)相關(guān)肺炎、ICU獲得性無(wú)力等風(fēng)險(xiǎn)之增加，未必是好；對(duì)這名患者，醫(yī)人員采取無(wú)創(chuàng)的方，同時(shí)每小時(shí)嚴(yán)密護(hù)其生命指征，隨調(diào)整治療方案，成救了回來(lái)。病房里有兩個(gè)八十多歲的者，最近復(fù)查炎癥標(biāo)和胸部CT，也看到了肺部炎癥的改。 也有病情恢復(fù)不理想的滯留患者。 肺部是氧氣進(jìn)入人的重要途徑。當(dāng)肺出現(xiàn)問(wèn)題，人體發(fā)缺氧，各器官都會(huì)到影響。離不開(kāi)ICU的患者，有的肺部炎癥嚴(yán)重、氧合改很慢，無(wú)法撤離呼機(jī)，需要醫(yī)務(wù)人員過(guò)各種手段控制并癥，等到患者肺部善的那一天。 這并不容易。劉壯介紹該院重癥監(jiān)護(hù)病房，隨著年紀(jì)較輕的者轉(zhuǎn)出，剩下的患有三個(gè)特點(diǎn)，高齡平均80歲以上）、合并一種或幾種以的慢性基礎(chǔ)疾病、毒感染導(dǎo)致兩個(gè)或個(gè)以上的器官功能傷，這意味著治療度大、時(shí)間長(zhǎng)。 “現(xiàn)在留下的、轉(zhuǎn)來(lái)病例，病情確實(shí)復(fù)難治。相比起來(lái)，一波病人還算是輕，有些都不需要上吸機(jī)，俯臥位即可善缺氧?！标皩W(xué)峰說(shuō)。 他分享了目前病房中的三個(gè)病例患者A曾輾轉(zhuǎn)多家公立私立醫(yī)院，新冠陰，但病情不見(jiàn)好，出現(xiàn)了肺炎、肺克雷伯菌敗血癥—一種常見(jiàn)的多重耐菌，轉(zhuǎn)入時(shí)呼吸衰、循環(huán)衰竭，目前壓藥已經(jīng)停掉，但插管上機(jī)；患者B近期從外省轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)嚴(yán)重克，缺血缺氧，意不清，四肢軟癱；者C也是外地轉(zhuǎn)運(yùn)患者，腦梗，行氣管開(kāi)，各器官功能尚維持，但同樣意識(shí)清。 在ICU中，醫(yī)生最擔(dān)心的一是重耐藥菌的獲得性染，一個(gè)是后期的器官功能衰竭，這實(shí)際上已不單純是冠救治的問(wèn)題。重患者遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)中，也面臨疾病進(jìn)但難以獲得專業(yè)監(jiān)救治的風(fēng)險(xiǎn)。 控制原發(fā)病及病原體感、糾正器官衰竭、免疫系統(tǒng)盡快恢復(fù)爭(zhēng)取脫機(jī)機(jī)會(huì)……ICU病房中，醫(yī)患仍有關(guān)卡待闖。 戰(zhàn)斗結(jié)束了嗎？ 具體的病例之外，另一個(gè)到關(guān)注的問(wèn)題是，于“首輪沖擊”下療資源所承受壓力情況，未來(lái)一段時(shí)，重癥救治是否仍繃緊神經(jīng)，以應(yīng)對(duì)來(lái)可能發(fā)生的病毒異及二次感染？ “二次感染病情嚴(yán)重度會(huì)有所下降，應(yīng)不會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的情，但醫(yī)療系統(tǒng)仍然密切觀察、做好準(zhǔn)，尤其是做好急診呼吸、重癥的學(xué)科設(shè)?！蹦蚕驏|說(shuō)。 重癥人才缺口一直在。 根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理指南（行）》，重癥醫(yī)學(xué)必須配備足夠數(shù)量受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練、掌重癥醫(yī)學(xué)的基本理、基礎(chǔ)知識(shí)和基本作技術(shù)，具備獨(dú)立作能力的醫(yī)護(hù)人員其中醫(yī)師人數(shù)與床數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上。劉壯介紹，國(guó)內(nèi)重癥專業(yè)學(xué)會(huì)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，即是很多大城市，醫(yī)和護(hù)士的人數(shù)配置很難達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)這一現(xiàn)狀有多重原，一方面，相比其學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)本還是一個(gè)年輕的學(xué)，醫(yī)生和研究生導(dǎo)人數(shù)少，人才梯隊(duì)設(shè)還需要不斷完善另一方面，重癥醫(yī)科的醫(yī)生需要同時(shí)握內(nèi)、外、婦、兒麻醉、藥學(xué)等各專的醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)本高，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，導(dǎo)致擇重癥專業(yè)的醫(yī)學(xué)和最終堅(jiān)守在這一業(yè)的人才相對(duì)較少 “床位和設(shè)備容易獲得，但有重癥專能力和經(jīng)驗(yàn)的人員量有限，而最終治的轉(zhuǎn)歸，靠的是專人員。人才培養(yǎng)是期工程，這個(gè)專業(yè)作強(qiáng)度大、收入不、吸引力不強(qiáng)，人流失比較常見(jiàn)。想吸引更多人從事重專業(yè)，要提高一線務(wù)人員的待遇?！?振麗也提出了同樣問(wèn)題。 劉壯表示，將一名非重癥專業(yè)生培養(yǎng)為可獨(dú)立值的ICU醫(yī)生，需要數(shù)年的時(shí)間。從應(yīng)的角度，通過(guò)短期訓(xùn)傳授基本的重癥念和基本技術(shù)，是種不錯(cuò)的替代選擇為了應(yīng)對(duì)就醫(yī)高峰在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展的重救治全員培訓(xùn)，日應(yīng)當(dāng)會(huì)長(zhǎng)期保持。 彭振麗認(rèn)為，重癥治要形成常態(tài)化，保出現(xiàn)就診高峰時(shí)備隨時(shí)可轉(zhuǎn)化的床和人員。該院近期臺(tái)了政策，醫(yī)生在升中、高級(jí)職稱時(shí)需要在發(fā)熱、急診ICU等專業(yè)進(jìn)行3-6個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高急危重當(dāng)扈救能力。在醫(yī)療質(zhì)量制方面，非重癥專的醫(yī)生要通過(guò)培訓(xùn)高急危重癥患者病評(píng)估識(shí)別能力，臨診療要進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范化，相關(guān)工作在持續(xù)進(jìn)行中。 “通過(guò)這次經(jīng)歷，醫(yī)人員對(duì)新冠病毒的解，從知識(shí)層面上到了臨床經(jīng)驗(yàn)的層，我相信未來(lái)應(yīng)對(duì)發(fā)事件，能力一定強(qiáng)了。”她說(shuō)。 重癥是拯救生命的最一道防線。而加固第一道防線”、減患者進(jìn)展為重癥，是可以做出的努力臧學(xué)峰介紹，針對(duì)毒感染，越早針對(duì)抗病毒，重癥的概就會(huì)越低，如果相藥物在社區(qū)可以獲，患者在門(mén)急診可到及時(shí)規(guī)范的評(píng)估療，有利于重癥化降低。 劉壯提醒，從普通市民的角度新冠病毒感染實(shí)施乙類乙管”不是徹放開(kāi)、回到疫情之，市民仍然要加強(qiáng)護(hù)意識(shí)，戴口罩、洗手，家里人出現(xiàn)疑癥狀時(shí)，盡可能好家庭內(nèi)部隔離措。他在臨床上發(fā)現(xiàn)有的患者病情遷延多天才選擇就醫(yī)，能錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)。如出現(xiàn)發(fā)熱或其可疑癥狀，持續(xù)3日以上不緩解或逐漸重，尤其當(dāng)老人病反復(fù)，或指脈氧檢低于93%，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。 新京報(bào)記者戴?