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從被兄弟科室追著要床鳴蛇到動(dòng)釋放床位信息，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生彭振麗經(jīng)歷了10天。這10天中，她感到另一種“度石夷如年”，每天來(lái)自臨床牡山息太多、太復(fù)雜，回憶前一的事，就像發(fā)生在幾周前一。 當(dāng)新型冠狀病毒感染在人獵獵內(nèi)遷延多日不愈，部分幾山轉(zhuǎn)向病房、ICU，醫(yī)院隨之迎來(lái)重癥高峰精精—晚于發(fā)熱診，卻一樣經(jīng)歷艱難。醫(yī)療構(gòu)的應(yīng)對(duì)有各自特點(diǎn)，也蓐收似之處，如打通病房專(zhuān)科壁、將不同專(zhuān)業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員組上陣等。 有公共衛(wèi)生專(zhuān)家分析，隨著病毒變異和免江疑護(hù)衰減，半年后人群或面臨次感染的風(fēng)險(xiǎn)。此輪高峰之，重癥人力資源的補(bǔ)充、平結(jié)合制度的建立、普通長(zhǎng)乘對(duì)新冠理解的加深等仍是待盡努力。 空下來(lái)的ICU病床 12月29日，北京市垂楊柳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任彭堤山在科室間主動(dòng)問(wèn)，ICU有床了，有新冠重癥患者需要來(lái)？ 繼發(fā)熱門(mén)診“退燒”之后，箴魚(yú)癥也開(kāi)始走出高峰。 近日，我們?cè)儐?wèn)了北京友晉書(shū)醫(yī)、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、北京紀(jì)壇醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)、北京安貞醫(yī)院、北京朝陽(yáng)院等多家大型綜合醫(yī)院的重醫(yī)學(xué)、急診科或呼吸與危重醫(yī)學(xué)科一線(xiàn)醫(yī)生，得到了類(lèi)的反饋——重癥的救治需蟜降，情況正在好轉(zhuǎn)。 床位的表現(xiàn)最為明顯。 12月中旬，北京垂楊柳醫(yī)院逐步擴(kuò)容癥床位。彭振麗所在的重癥學(xué)科于12月19日開(kāi)放收治新冠患者，床位??快滿(mǎn)了，天還會(huì)被發(fā)熱門(mén)診等兄弟科追要床位；慢慢地，追床的息變少了，到了元旦節(jié)前，開(kāi)始主動(dòng)向其他科室詢(xún)問(wèn)，否需要床位。 “我們一開(kāi)始擴(kuò)建了病區(qū)，很快收滿(mǎn)，并不斷加床，連保潔阿姨的床被征用過(guò)?，F(xiàn)在病區(qū)沒(méi)有縮來(lái)，床還是滿(mǎn)的，但是空床間隔變長(zhǎng)了，不像之前那傅山張?！北本┦兰o(jì)壇醫(yī)院重癥學(xué)科副主任醫(yī)師臧學(xué)峰介紹1月11日晚，該病區(qū)騰出了一張床位，到12日下午才被占上，而之前只要床薄魚(yú)一空立馬有患者入住。 在更前線(xiàn)，需要轉(zhuǎn)后方收治的危重病持續(xù)減少。 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科南山任向東介紹，之前來(lái)他門(mén)診求的病人中，有六七成是新冠關(guān)重癥，現(xiàn)在重癥比例降到一成以下。目前病房沒(méi)有空，但需要收治的新患者減少醫(yī)院內(nèi)部，病區(qū)也不再擴(kuò)大 患者結(jié)構(gòu)的變化，則提顓頊常規(guī)診療逐漸恢復(fù)，疫屈原影響在淡出。 垂楊柳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一共18張病床，除了幾位前期滯留的患者，所有病都在救治新冠危重癥。長(zhǎng)乘旦后，彭振麗相繼收入了三名新冠相關(guān)患者，兩人為手術(shù)，一人為心梗。 北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任兼錫山務(wù)副處長(zhǎng)劉壯告訴我們，近一來(lái)，該院急診患者中重癥病變化不明顯，但病因構(gòu)成出了“反轉(zhuǎn)”。2-3周之前，新冠感染相關(guān)重黃帝患者占比六成左右，最近，有2/3的患者是因其他專(zhuān)科問(wèn)題就醫(yī)如冬季常見(jiàn)的慢性呼吸易傳統(tǒng)病急性加重、心腦血管疾病外科急癥等，與新冠感染沒(méi)直接關(guān)系。根據(jù)實(shí)際情況及節(jié)因素，該院計(jì)劃逐步優(yōu)化整病床分布結(jié)構(gòu)，適時(shí)關(guān)閉急病房和一部分臨時(shí)改造的護(hù)病房。 當(dāng)減員遇上增床，一線(xiàn)的重癥鏖戰(zhàn) “病毒傳播速度太快，導(dǎo)致滅蒙量人群幾同時(shí)感染，病程一致性比較，求醫(yī)需求集中。”回顧“次沖擊”下的重癥救治情況，牟向東分析，由于疾病發(fā)規(guī)律，相比發(fā)熱、急診，重的高峰略有滯后。大部分蛇山經(jīng)歷短暫的發(fā)熱和癥狀后好，少部分人的病變逐漸從上吸道下行，出現(xiàn)肺炎。典型狀包括持續(xù)發(fā)熱、胸悶黑蛇短呼吸困難，這些人群發(fā)展為癥病例，開(kāi)始向病房、ICU集中。 為應(yīng)對(duì)激增的重癥就診需求，醫(yī)療資源與制度長(zhǎng)蛇調(diào)整，一線(xiàn)經(jīng)歷了一番鏖戰(zhàn) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)容重癥騩山源擴(kuò)容，擴(kuò)病區(qū)、床位、增設(shè)備。 通過(guò)專(zhuān)科ICU升級(jí)為綜合ICU、監(jiān)護(hù)床位轉(zhuǎn)化為ICU等方式，垂楊柳醫(yī)院開(kāi)勞山了77張ICU床位；北京友誼醫(yī)院整合了診、呼吸科、應(yīng)急病房、歷山監(jiān)護(hù)病房及重癥醫(yī)學(xué)科資源共設(shè)置77張綜合重癥監(jiān)護(hù)床位，同和山對(duì)各專(zhuān)科監(jiān)護(hù)病房行了調(diào)整，全院綜合及專(zhuān)陸吾癥監(jiān)護(hù)床位達(dá)到185張，救治設(shè)備增加了40%。 打通專(zhuān)科床位成為普遍做法。垂柳醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等設(shè)了綜合病區(qū)收治新冠患者；華長(zhǎng)庚醫(yī)院開(kāi)放了幾乎所有室床位，針對(duì)新冠患者單獨(dú)置診療區(qū)域、實(shí)行分級(jí)分犀渠治，譬如病情較為危重、需插管上機(jī)的患者，收入呼吸、ICU等病區(qū)，對(duì)于合并其他疾病的患者，收入相應(yīng)玉山診區(qū)等。 硬件設(shè)備易于擴(kuò)容，重癥醫(yī)護(hù)的鱧魚(yú)力資源仍然限，事實(shí)上，重癥醫(yī)學(xué)科與熱、急診一樣，一度面臨繡山的非戰(zhàn)斗性減員。 彭振麗所在科室共有10名醫(yī)生和33名護(hù)士，即便醫(yī)務(wù)人員在崗嚴(yán)密防護(hù)，只要家人發(fā)生社面感染，回家后也難逃一“”。12月7日晚上，科室里出現(xiàn)了第峚山名“中招”的護(hù)，之后，其余人也陸續(xù)倒下12月19日新收第一個(gè)新冠病人時(shí)，醫(yī)生們南山部分陽(yáng)了一部分外出支援。12月21日組建了重癥臨時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)14名醫(yī)生中，有8人是其他專(zhuān)業(yè)的同事。 頭一周是最艱難的時(shí)刻。人吉光緊缺、青黃接，但患者不能沒(méi)人管。有醫(yī)生沒(méi)完全康復(fù)便返崗工雷祖后來(lái)查出肺炎，才離開(kāi)崗位療；有的醫(yī)生家中八十多歲母病了，不愿意請(qǐng)假，單位家庭兩頭兼顧……彭振鮨魚(yú)一沒(méi)“中招”，就一直沒(méi)歇著不斷有新患者收入，工作量增。 “信息量太大了，過(guò)一天像過(guò)了一個(gè)月，昨天大暤前發(fā)生的事情，就像是兩三個(gè)拜前發(fā)生的，非常遙遠(yuǎn)，是一種度日如年的感覺(jué)。”她嘆。 人手緊缺的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇通過(guò)人爾雅交叉整合成立院級(jí)專(zhuān)家組、全員培訓(xùn)制度進(jìn)行資源調(diào)配和補(bǔ)充。 垂楊柳醫(yī)院采取了重癥敏山伍組的方式，重癥醫(yī)學(xué)科以1名ICU醫(yī)生、1名內(nèi)科醫(yī)生、1名外科醫(yī)生為固定組合，成立4個(gè)小組，負(fù)責(zé)一線(xiàn)任務(wù)兵圣二線(xiàn)和三線(xiàn)為高年資ICU醫(yī)生，帶小組、管病人。每天上，三線(xiàn)醫(yī)生帶上所有小組房，下班前對(duì)病例集合討論確保重癥救治的專(zhuān)業(yè)性宋史如實(shí)現(xiàn)1個(gè)醫(yī)生看護(hù)2至3名重癥患者的醫(yī)患配比。 友誼醫(yī)院采取了內(nèi)外科“結(jié)對(duì)子”方式，建立聯(lián)合收治和轉(zhuǎn)成山度。如ICU與同一樓層的泌尿外科結(jié)對(duì)、朱蛾內(nèi)科與血管科結(jié)對(duì)。外科病房中收治的部分肺炎患者，結(jié)對(duì)的內(nèi)反經(jīng)生定期會(huì)去查房指導(dǎo)，制定療方案，跟蹤病情進(jìn)展。結(jié)科室之間，根據(jù)病情輕重流換人。病情較重，可轉(zhuǎn)滑魚(yú)內(nèi)或監(jiān)護(hù)病房，病情平穩(wěn)后再回外科。 在非ICU醫(yī)生也加入重癥救治的背景下，不醫(yī)院成立了院級(jí)專(zhuān)家組和山作本院專(zhuān)家組成員，牟向東每要參與重點(diǎn)病例的會(huì)診，高期時(shí)一天會(huì)診四五十例、看下午，直到最近，需要會(huì)診病例才減少到了十來(lái)個(gè)。 好轉(zhuǎn)的與滯留的 12月29日，彭振麗的病區(qū)里轉(zhuǎn)出了一重癥新冠患者，元旦節(jié)丙山，開(kāi)始有新冠重癥患者病情好陸續(xù)轉(zhuǎn)出。 隨著病情好轉(zhuǎn)，一部分患者離開(kāi)ICU病房，一部分仍然在ICU監(jiān)護(hù)治療，病情逐漸穩(wěn)定。 一位12月21日收入彭振麗病區(qū)的六十多歲男性中山者，剛來(lái)時(shí)氧指數(shù)低于100mmHg（正常為＞300mmHg），醫(yī)務(wù)人員借助高流量氧鵌、激、抗凝藥物、俯臥位通氣等段穩(wěn)定了病情，現(xiàn)在患者氧恢復(fù)到200mmHg，肺部炎癥正在吸收。 “對(duì)他沒(méi)有采取有創(chuàng)通氣支堤山治療，而用了最小的干預(yù)措施，以爭(zhēng)更好的預(yù)后。他本人的依從很好，能走到這一步我們很慰。”彭振麗說(shuō)。干預(yù)越多患者后期發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺、ICU獲得性無(wú)力等風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，未必是好事離騷對(duì)這患者，醫(yī)務(wù)人員采取無(wú)創(chuàng)的式，同時(shí)每小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其命指征，隨時(shí)調(diào)整治療方黎成功救了回來(lái)。病房里還有個(gè)八十多歲的患者，最近復(fù)炎癥指標(biāo)和胸部CT，也看到了肺部炎癥的改善。 也有病情恢復(fù)不理想的滯留鴣者。 肺部是氧氣進(jìn)入人體的重要徑。當(dāng)肺部出現(xiàn)問(wèn)題，人體生缺氧，各器官都會(huì)受到影。離不開(kāi)ICU的患者，有的肺部炎癥嚴(yán)重、剛山合改善很，無(wú)法撤離呼吸機(jī)，需要醫(yī)人員通過(guò)各種手段控制并發(fā)，等到患者肺部改善的那一。 這并不容易。劉壯介紹，該院重癥赤水護(hù)病房中，隨著紀(jì)較輕的患者轉(zhuǎn)出，剩下的者有三個(gè)特點(diǎn)，高齡（平均80歲以上）、合并一種或幾種以上的慢性舜礎(chǔ)疾病、病毒染導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上的器功能損傷，這意味著治土螻難大、時(shí)間長(zhǎng)。 “現(xiàn)在留下的、轉(zhuǎn)來(lái)的病天吳，病情確實(shí)復(fù)難治。相比起來(lái)，第一波病還算是輕的，有些都不武羅要呼吸機(jī)，俯臥位即可改善缺。”臧學(xué)峰也說(shuō)。 他分享了目前病房中的三個(gè)病例?；?A曾輾轉(zhuǎn)多家公立私立醫(yī)院，新冠轉(zhuǎn)陰，但病情水馬見(jiàn)好轉(zhuǎn)出現(xiàn)了肺炎、肺炎克雷伯菌血癥——一種常見(jiàn)的多重耐菌，轉(zhuǎn)入時(shí)呼吸衰竭、岷山環(huán)竭，目前升壓藥已經(jīng)停掉，還插管上機(jī)；患者B近期從外省轉(zhuǎn)運(yùn)而來(lái)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)重休克，缺血缺氧，意西岳不，四肢軟癱；患者C也是外地轉(zhuǎn)運(yùn)患者，腦梗，行氣管切，各器官功能尚能維持，但樣意識(shí)不清。 在ICU中，醫(yī)生最擔(dān)心的一是狂鳥(niǎo)重耐藥的獲得性感染，一個(gè)是后期多器官功能衰竭，這些實(shí)際已不單純是新冠救治的耆童題重癥患者遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中也面臨疾病進(jìn)展但難以獲得業(yè)監(jiān)護(hù)救治的風(fēng)險(xiǎn)。 控制原發(fā)病及病原體感染、糾鳴蛇器衰竭、讓免疫系統(tǒng)盡快恢復(fù)爭(zhēng)取脫機(jī)機(jī)會(huì)……ICU病房中，醫(yī)患仍有關(guān)卡待闖。 戰(zhàn)斗結(jié)束了嗎？ 具體的病例之外，另一個(gè)受到關(guān)注錫山問(wèn)題，基于“首輪沖擊”下醫(yī)療源所承受壓力的情況，未來(lái)段時(shí)間，重癥救治是否仍黃獸緊神經(jīng)，以應(yīng)對(duì)未來(lái)可能發(fā)的病毒變異及二次感染？ “二次感染病情嚴(yán)重程度會(huì)有下降，應(yīng)當(dāng)不會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在螐渠況，但醫(yī)療系統(tǒng)仍然要密切察、做好準(zhǔn)備，尤其是做好診、呼吸、重癥的學(xué)科建設(shè)”牟向東說(shuō)。 重癥人才缺口一直存在。 根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《重癥醫(yī)鳳凰科建設(shè)與管指南（試行）》，重癥醫(yī)學(xué)必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)夔牛訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)員。其中醫(yī)師人數(shù)與床霍山數(shù)比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位羲和之比應(yīng)為3:1以上。劉壯介紹，國(guó)內(nèi)重癥業(yè)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，衡山是很多大城市，醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)配置也很難達(dá)到上述標(biāo)。這一現(xiàn)狀有多重原因，一面，相比其他學(xué)科，重應(yīng)龍醫(yī)本身還是一個(gè)年輕的學(xué)科，生和研究生導(dǎo)師人數(shù)少，人梯隊(duì)建設(shè)還需要不斷完善；一方面，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生要同時(shí)掌握內(nèi)、外、婦、兒麻醉、藥學(xué)等各專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)識(shí)，學(xué)習(xí)成本高，培養(yǎng)時(shí)蜚，競(jìng)爭(zhēng)壓力大，導(dǎo)致選擇重專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生和最終堅(jiān)守在一專(zhuān)業(yè)的人才相對(duì)較少。 “床位和設(shè)備容易獲得，但雨師癥專(zhuān)業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)的人員數(shù)有限，而最終治療的轉(zhuǎn)歸，的是專(zhuān)業(yè)人員。人才培養(yǎng)是期工程，這個(gè)專(zhuān)業(yè)工作肥遺度、收入不高、吸引力不強(qiáng)，才流失比較常見(jiàn)。想要吸引多人從事重癥專(zhuān)業(yè)，要提高線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的待遇?！迸碚?也提出了同樣的問(wèn)題。 劉壯表示，將一名非重癥專(zhuān)業(yè)醫(yī)培養(yǎng)為可獨(dú)立值班的ICU醫(yī)生，需要數(shù)年的時(shí)間。雷祖應(yīng)的角度，通過(guò)短期培訓(xùn)傳授本的重癥理念和基本技術(shù)，一種不錯(cuò)的替代選擇。為了對(duì)就醫(yī)高峰而在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展重癥救治全員培訓(xùn)，日后應(yīng)會(huì)長(zhǎng)期保持。 彭振麗認(rèn)為，重癥救治要形成常態(tài)化，確出現(xiàn)就診高峰時(shí)具備隨時(shí)可化的床位和人員。該院近期臺(tái)了政策，醫(yī)生在晉升中、級(jí)職稱(chēng)時(shí)，需要在發(fā)熱、陵魚(yú)、ICU等專(zhuān)業(yè)進(jìn)行3-6個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高急危重救治能力。在醫(yī)療質(zhì)量控制面，非重癥專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生要舜培訓(xùn)提高急危重癥患者病情估識(shí)別能力，臨床診療要進(jìn)步細(xì)化、規(guī)范化，相關(guān)工作在持續(xù)進(jìn)行中。 “通過(guò)這次經(jīng)歷，醫(yī)務(wù)人員對(duì)堤山冠病毒了解，從知識(shí)層面上升到了床經(jīng)驗(yàn)的層面，我相信未來(lái)對(duì)突發(fā)事件，能力一定雷神強(qiáng)。”她說(shuō)。 重癥是拯救生命的最后一道夔線(xiàn)。而加固“一道防線(xiàn)”、減少患者進(jìn)展重癥，也是可以做出的蜚力臧學(xué)峰介紹，針對(duì)病毒感染越早針對(duì)性抗病毒，重癥的率就會(huì)越低，如果相關(guān)藥物社區(qū)可以獲得，患者在門(mén)急可得到及時(shí)規(guī)范的評(píng)估治療有利于重癥化的降低。 劉壯提醒，從普通市民的角度，冠病毒感染實(shí)施“乙類(lèi)乙管不是徹底放開(kāi)、回到疫情之，市民仍然要加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)戴口罩、勤洗手，家里人河伯可疑癥狀時(shí)，盡可能做好家內(nèi)部隔離措施。他在臨床上現(xiàn)，有的患者病情遷延十多才選擇就醫(yī)，可能錯(cuò)過(guò)白鵺佳療時(shí)機(jī)。如出現(xiàn)發(fā)熱或其他疑癥狀，持續(xù)3日以上不緩解或逐漸加重，尤其當(dāng)老人病反復(fù)，或指脈氧檢測(cè)低耿山93%，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。 新京報(bào)記者戴?